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【ご注意事項】
仮受付のためあくまで予約を確定させるものではありません。予約受付後、こちらから折り返しお電話させていただき詳細なご状況を伺います。（1～2営業日以内）

お急ぎの場合は0952-64-2121まで直接お電話ください。（平日9:00~17:00）

1．現在お困りの症状は何ですか。☑チェックを入れてください。(複数可)

不安意欲がない疲れやすい些細なことが気になる憂うつ眠れない途中で目が醒める早朝に目覚める起床が困難緊張が強い動悸がするめまいがあるイライラする人に会いたくない声が聞こえる物忘れがある食欲不振拒食過食嫌がらせを受けている気がする飲酒をやめられないその他

2．当院受診の理由についてお聞かせください。

3．これまでに、心療内科・精神科へ受診をされたことはありますか。
例：令和〇年〇月〇日頃
・〇歳から〇歳まで、○○の病気で〇〇病院へ通院していた。
・〇歳のころ〇か月間〇、○○な理由で○○病院へ入院していた。　など

年月：

かかった病気：

4．現在も治療を継続しているものについて教えてください。また、受診している病院がありましたら教えてください。

１

病院名：　科

病　名：

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病院名：　科

病　名：

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病院名：　科

病　名：

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